Por Dr. Éctor Jaime Ramírez Barba, Mtro. Carlos Arias Guzmán, Mtro. Sergio Arias Franco

Introducción

El gasto de bolsillo en salud constituye uno de los indicadores más reveladores sobre la efectividad de los sistemas de protección social y el grado de cumplimiento del derecho constitucional a la salud en México. La Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH)[1] del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) proporciona evidencia empírica contundente sobre una tendencia preocupante: el incremento sostenido del gasto familiar destinado a la atención médica, que ha experimentado un crecimiento del 41% entre 2018 y 2024, alcanzando cifras récord que revelan las deficiencias estructurales del sistema público de salud mexicano. 

El análisis del período 2018-2024 resulta particularmente significativo, ya que coincide con transformaciones institucionales profundas en el sistema de salud nacional, incluyendo la eliminación del Seguro Popular, la creación efímera del Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI) y su posterior extinción, así como el establecimiento del IMSS-Bienestar como nuevo eje rector de la atención médica para la población sin social. Estas reformas, implementadas durante la administración del presidente Andrés Manuel López Obrador, representaron una recentralización del sistema de salud -aún incompleta- con el objetivo declarado de garantizar servicios médicos universales y gratuitos. 

El artículo 4° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos establece que “toda persona tiene derecho a la protección de la salud”, mientras que las reformas constitucionales recientes han enfatizado la obligación del Estado de cumplir progresivamente con los derechos humanos, incluido el derecho a la salud; sin embargo, la persistencia de elevados niveles de gasto de bolsillo sugiere una brecha significativa entre los mandatos constitucionales y la realidad vivida por las familias mexicanas. 

Marco teórico y conceptual

El gasto de bolsillo en salud se define como “la proporción del gasto que las familias destinan a través de gastos directos, a solventar los distintos requerimientos de la atención de la salud, una vez satisfechas sus necesidades alimentarias”; lo que implica que dichos gastos representan erogaciones adicionales al presupuesto básico de supervivencia familiar, lo que los convierte en un indicador particularmente sensible de la carga financiera que representa la atención médica para los hogares. 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido que el gasto de bolsillo no debe superar entre 20% del gasto total en salud de un país, recomendación que adquiere particular relevancia al considerar que México mantiene un nivel aproximado del 41% del gasto total en salud proveniente de pagos directos de los hogares, porcentaje muy superior a lo recomendado internacionalmente. Esta situación coloca a México entre los países de la región con menor protección financiera en salud para sus ciudadanos[2]. 

Gastos catastróficos 

Los gastos catastróficos en salud se definen como aquellos que exceden el 30% de la capacidad de pago de un hogar; la metodología desarrollada por la OMS utiliza la siguiente fórmula para determinar la contribución financiera de los hogares (CFH): 

CFH = (Gasto de Bolsillo en Salud) / (Gasto Total – Gasto en Alimentos) 

Cuando la CFH rebasa el 30% (CFH ≥ 0.30), los hogares incurren en gastos catastróficos por motivos de salud [3], esta definición reconoce que los gastos en alimentación necesidades básicas no reducibles, por lo que la capacidad de pago se calcula excluyendo dichos gastos del presupuesto familiar total. 

Los derechos humanos y la Agenda 2030

El análisis del gasto en salud debe situarse dentro del marco más amplio de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), particularmente el ODS 3 que busca “garantizar una vida sana y promover el bienestar para todas las personas en todas las edades”. El indicador 3.8.2 de los ODS mide específicamente la proporción de población con gastos de salud superiores al 10% y 25% del gasto o ingreso total del hogar, estableciendo parámetros internacionales para evaluar la protección financiera en salud. 

La Comisión Económica para la América Latina y el Caribe (CEPAL) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han enfatizado que “los gastos de bolsillo reproducen las desigualdades en acceso y calidad de la atención, y pueden traducirse en gastos catastróficos o empobrecedores”[2]. Esta perspectiva reconoce que el gasto de bolsillo no es meramente un problema técnico de financiamiento, sino una manifestación de desigualdades estructurales que afecta desproporcionalmente a los sectores más vulnerables de la población. 

Evolución del gasto en salud 2018-2024

Los datos de las ENIGH revelan una evolución dramática del gasto promedio trimestral por hogar en cuidados de la salud durante el período analizado. En 2018, este gasto ascendió a 1,136 pesos trimestrales, cifra que experimentó un incremento súbito hasta alcanzar los 1,595 pesos en 2020, representando un aumento del 40.4%. Esta tendencia se moderó ligeramente en 2022 con 1,487 pesos (-6,8% respecto a 2020), para posteriormente alcanzar su nivel más alto en 2024 con 1,605 pesos trimestrales. 

El incremento acumulado del 41.3% entre 2018 y 2024 resulta particularmente significativo cuando se compara con la evolución de otros componentes del gasto familiar. Mientras que el gasto total de los hogares registró un crecimiento del 2.1% en el mismo período, el rubro de salud experimentó un dinamismo 20 veces superior, evidenciando la creciente presión financiera que representa la atención médica para las familias mexicanas. 

Esta tendencia adquiere mayor relevancia al considerar que el gasto en salud pasó de representar el 2.6% del gasto corriente monetario total en 2018 al 3.4% en 2024. Si bien este porcentaje puede parecer modesto, su impacto se amplifica considerablemente al analizar su distribución por deciles de ingreso y su concentración en los hogares más vulnerables. 

El impacto de la pandemia COVID-19

El año 2020 representa un punto de inflexión en la evolución del gasto en salud, con la participación de este rubro elevándose dramáticamente al 4.2% del gasto corriente total, el nivel más alto registrado en la serie histórica. Este incremento coincide temporalmente con la implementación de confinamiento y la restricción en el acceso a servicios de salud públicos, sugiriendo una relación causal directa entre las medidas sanitarias y el incremento del gasto privado en salud. 

El análisis por componentes revela transformaciones estructurales significativas durante este período. En 2018, las consultas médicas y servicios de salud representaban el 60,9% del gasto total en salud, mientras que los medicamentos sin receta constituían el 35.2%. La pandemia alteró esta distribución de manera notable: en 2020, la participación de los medicamentos sin receta se incrementó hasta el 48.2%, mientras que las consultas médicas descendieron al 48.6%. 

Esta recomposición refleja las estrategias adaptativas de los hogares frente a las restricciones en el acceso a servicios de consulta externa, así como el incremento en la automedicación y las medidas preventivas adoptadas por las familias. La persistencia de niveles elevados de gasto después de la fase aguda de la pandemia indica que los factores explicativos trascienden el efecto coyuntural de la crisis sanitaria y reflejan deficiencias sistémicas en la protección financiera en salud. 

Transformación en la estructura del gasto

Para 2024, la estructura del gasto había experimentado una nueva reconfiguración que revela tendencias preocupantes en las estrategias de atención sanitaria de los hogares. Las consultas médicas recuperaron parcialmente su participación hasta alcanzar el 49.5%, mientras que los medicamentos sin receta descendieron al 34.4%. Sin embargo, el cambio más significativo se observa en el incremento sostenido de componentes que normalmente ocupaban posiciones marginales en la estructura del gasto. 

La participación de seguros médicos privados se incrementó al 4,5%, la medicina alternativa alcanzó el 5.7%, y los aparatos ortopédicos y terapéuticos llegaron al 5.9%. Estas transformaciones sugieren una diversificación en las estrategias de sanitaria que puede interpretarse como respuesta adaptativa a las limitaciones en la cobertura y calidad de los servicios públicos de salud. 

El incremento en la participación de seguros médicos privados resulta particularmente revelador, ya que sugiere una pérdida de confianza en la cobertura pública y una búsqueda de alternativas de aseguramiento privado. Esta tendencia es consistente con la literatura internacional que documenta cómo las deficiencias en los sistemas públicos de salud generan procesos de “privatización por defecto”, donde los usuarios recurren al sector privado no por preferencia sino por necesidad. 

Desigualdades por nivel socioeconómico

Uno de los hallazgos más preocupantes del análisis de las ENIGH es la naturaleza profundamente regresiva del gasto en salud, que afecta desproporcionalmente a los hogares de menores ingresos. En 2024, los hogares del primer decil (10% más pobre) destinaron 2,985 pesos trimestrales a gastos de salud, representando el 17.8% de su ingreso corriente; en contraste, los hogares del décimo gastaron 22,726 pesos, pero esta cifra representó únicamente el 9.6% de su ingreso. 

Esta distribución regresiva se torna aún más dramática cuando se excluyen las transferencias gubernamentales del cálculo del ingreso familiar, para los hogares del primer decil, el gasto en salud representa el 5.9% de su ingreso cuando se eliminan los apoyos sociales, evidenciando la dependencia crítica de estos sectores respecto a los programas gubernamentales de transferencias monetarias. 

El análisis longitudinal revela que las inequidades se han profundizado significativamente durante el período estudiado; mientras que los hogares del primer decil experimentaron un incremento del gasto en salud del 882.2% entre 2018 y 2024, los del décimo decil registraron un aumento del 195.6%. Esta divergencia en las tasas de crecimiento sugiere que los hogares de menores ingresos han enfrentado presiones crecientes para destinar una mayor proporción de sus recursos limitados a gastos de salud. 

Factores explicativos de las disparidades

Las disparidades observadas en el gasto en salud por nivel socioeconómico pueden explicarse a través de múltiples factores interrelacionados. En primer lugar, los hogares de menores ingresos tienen menor acceso a esquemas de aseguramiento formal, lo que los exponen directamente a los costos de la atención médica, los datos revelan que los hogares sin seguridad social enfrentan un gasto equivalente al 2.7% de su ingreso, mientras que los afiliados al IMSS destinan únicamente el 1.4%. 

En segundo lugar, los hogares de bajos ingresos tienden a centrarse en zonas rurales y periurbanas donde la oferta de servicios públicos de salud es más limitada, obligándolos a recurrir con mayor frecuencia a proveedores privados, esta situación se ve agravada por las transformaciones institucionales recientes que han afectado particularmente la continuidad de los servicios en áreas marginadas. 

Finalmente, los hogares de menores ingresos enfrentan mayor incidencia de enfermedades relacionadas con la pobreza y condiciones de vida precarias, lo que incrementa su demanda de servicios de salud; paradójicamente, estos mismos hogares tienen menor capacidad financiera para hacer frente a dichas necesidades, generando un círculo vicioso de empobrecimiento por motivos de salud. 

La afiliación a servicios de salud

El análisis por tipo de afiliación a servicios de salud revela diferencias abismales en la carga financiera que enfrentan los hogares; los datos más recientes indican que los hogares con afiliación a los servicios de salud de Petróleos Mexicanos (PEMEX) o a los Institutos de Seguridad de las Fuerzas Armadas (ISFAM) gastan apenas el 1.0% de su ingreso en salud, los afiliados al Instituto Mexicano del Segurdo Social (IMSS) destinaron el 1.4%, y los del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) el 2.0%. 

Esta estratificación evidencia la segmentación profunda del sistema de salud mexicano, donde diferentes poblaciones reciben niveles de protección financiera marcadamente desiguales. Los trabajadores del sector formal con mayor estabilidad laboral acceden a esquemas de aseguramiento más generosos, mientras que los trabajadores independientes y del sector informal enfrentan la mayor exposición financiera. 

La disparidad se torna aún más pronunciada al considerar que los hogares sin seguridad social representan una proporción significativa de la población mexicana; en 2024, el 63.3% de la población reportó estar afiliada o tener acceso a algún servicio médico, cifra que representa una recuperación parcial respecto a 2022 (57.9%), pero se mantiene por debajo del nivel observado en 2016 (82.6%). Esta reducción en la cobertura de servicios públicos ha generado una mayor presión sobre los hogares para financiar su atención médica con recursos propios. 

Gastos catastróficos 

Los gastos catastróficos en salud constituyen uno de los indicadores más dramáticos del deterioro en la protección financiera durante el período analizado. En 2018, el 2.5% de los hogares mexicanos (aproximadamente 851,000 hogares) incurrieron en gastos catastróficos; esta cifra se elevó dramáticamente al 3.9% en 2020 (1,377,000 hogares), manteniéndose en niveles elevados con el 3.2% en 2022. 

Para 2024, los datos revelan que 1,110,000 hogares incurrieron en gastos catastróficos de salud, representando un aumento del 64.5% respecto a 2018. El incremento de 62% en el número de hogares afectados entre 2018 y 2020 representa una de las manifestaciones más preocupantes del deterioro en la protección financiera en salud durante el período de transformación institucional. 

La magnitud de este fenómeno adquiere dimensiones aún más alarmantes al considerar que cada hogar afectado por gastos catastróficos representa, en promedio, 3.2 personas, lo que significa que aproximadamente 3.5 millones de mexicanos enfrentaron situaciones de riesgo financiero extremo por motivos de salud en 2024. 

Empobrecimiento directo por gastos de salud

Más allá de los gastos catastróficos, el análisis revela la existencia de un fenómeno aún más grave: el empobrecimiento directo causado por gastos de salud. Los datos indican que aproximadamente 287,000 hogares cayeron en pobreza como resultado directo del gasto en salud en 2024, representando un aumento del 60% (107,711 hogares adicionales) respecto a 2018. 

Este fenómeno del empobrecimiento por salud ilustra de manera contundente cómo las fallas en el sistema de protección social pueden convertir una necesidad básica como la atención médica en un factor de movilidad social descendente. Las familias afectadas se ven obligadas a destinar recursos que anteriormente utilizaban para satisfacer otras necesidades básicas como alimentación, educación o vivienda, para hacer frente a gastos médicos inesperados. 

El análisis geográfico del empobrecimiento por salud revela patrones de concentración regional significativos; Estados como Veracruz, Chiapas, Oaxaca, Estado de México, Puebla y Guerrero concentran el mayor número de hogares empobrecidos por gastos en salud. En contraste, entidades como Colima y Baja California presentan menores niveles de impacto, sugiriendo la existencia de factores estructurales regionales que modulan la vulnerabilidad financiera en salud. 

Determinantes de los gastos catastróficos

La investigación sobre los determinantes de los gastos catastróficos en salud ha identificado factores consistentes que incrementan la probabilidad de que los hogares enfrenten estas situaciones críticas. Los estudios basados en datos de la ENIGH revelan que la condición de aseguramiento constituye el factor más determinante: si se asegurara al 10% de los hogares que no cuentan con esquemas de aseguramiento, se podría reducir el número de hogares en riesgo de empobrecimiento en 9.6%. 

A nivel de características específicas de los hogares, los factores que más contribuyen a la presencia de gastos catastróficos son la presencia de personas con discapacidad, jefes de hogar mayores de 60 años, y de manera muy marcada, la ocurrencia de un parto. Los factores protectores identificados incluyen el aseguramiento y la residencia en zonas urbanas. 

El análisis por componentes del gasto revela que más del 60% de los hogares que incurrieron en gastos catastróficos tuvieron como causa principal los medicamentos y la atención ambulatoria. Esta composición es particularmente preocupante porque sugiere que los gastos catastróficos no se deben únicamente a procedimientos médicos de alta complejidad, sino también a servicios básicos que deben estar garantizados por el sistema público de salud. 

Disparidades territoriales 

El análisis territorial del gasto en salud revela disparidades significativas entre zonas urbanas y rurales que reflejan desigualdades estructurales en el acceso a servicios de salud. Los hogares urbanos destinan 1,669 pesos trimestrales a la salud, mientras que los rurales gastan 1,356 pesos, una diferencia absoluta del 23.1%. Sin embargo, esta diferencia adquiere una perspectiva completamente distinta al considerar el peso relativo de estos gastos en el presupuesto familiar total. 

El gasto en salud representa el 3.2% del gasto total en zonas urbanas, pero el 4.4% en zonas rurales. Esta aparente paradoja revela que, aunque los hogares rurales gastan menos en términos absolutos debido a sus menores ingresos, destinan una proporción mayor de sus recursos limitados a la atención de la salud. Esta situación sugiere que la población rural enfrenta mayor vulnerabilidad financiera relativa ante las necesidades de salud. 

Las diferencias observadas pueden explicarse por múltiples factores interrelacionados. En primer lugar, las zonas rurales presentan menor oferta de servicios públicos de salud, obligando a los hogares a recurrir con mayor frecuencia a proveedores privados o a desplazarse a centros urbanos para recibir atención, incrementando los costos directos e indirectos asociados. En segundo lugar, la población rural presenta características demográficas que incrementan la demanda de servicios de salud, incluyendo mayor prevalencia de adultos mayores y mayor incidencia de enfermedades relacionadas con condiciones de vida precarias. 

Disparidades entre Entidades Federativas

Las diferencias entre entidades federativas ilustran las profundas desigualdades regionales en la carga financiera que representa la salud para los hogares mexicanos; los datos más recientes revelan disparidades extremas: mientras que los hogares en Ciudad de México destinan 2,424 pesos trimestrales a la salud (27 pesos diarios), los de Chiapas gastan apenas 966 pesos (11 pesos diarios), una diferencia de 1,458 pesos trimestrales. 

Estas disparidades reflejan no solo diferencias en el poder adquisitivo regional, sino también variaciones significativas en la oferta y acceso a servicios de salud públicos y privados. Estados como Oaxaca, Zacatecas y Guerrero destinan una mayor proporción del gasto familiar a los cuidados de la salud (6.3%, 5.5% y 4.9% respectivamente), mientras que entidades como Baja California y Quintana Roo presentan proporciones menores (alrededor del 2%). 

El análisis de estas disparidades territoriales debe considerar también las diferencias en la estructura epidemiológica regional. Los estados del sur del país, que habitualmente han presentado los mayores gastos relativos en salud, también enfrentan mayores desafíos en términos de marginación social, pobreza y limitaciones en la infraestructura de servicios públicos. 

Las transformaciones institucionales

Las transformaciones institucionales implementadas durante el período 2018-2024 han tenido impactos diferenciados según las características territoriales; la eliminación del Seguro Popular y su sustitución por INSABI, y posteriormente por IMSS-Bienestar, ha afectado de manera particular a las poblaciones rurales y, a los estados con menor desarrollo institucional. 

Los datos sugieren que la transición institucional ha generado temporalmente un incremento en la vulnerabilidad financiera de los hogares, particularmente en regiones donde el Seguro Popular tenía mayor penetración. Esta situación se ha visto agravada por las dificultades operativas en la implementación de los nuevos esquemas institucionales, incluyendo problemas en el abastecimiento de medicamentos y la continuidad de los servicios. 

El gasto en medicamentos

El análisis desagregado por componentes del gasto en salud revela patrones que iluminan las prioridades y limitaciones que enfrentan los hogares mexicanos en sus decisiones de consumo sanitario. Los medicamentos constituyen el rubro más importante, representando el 31.3% del gasto total en salud con 501 pesos trimestrales por hogar, seguidos por los servicios médicos con el 29.3% (469 pesos). 

Esta estructura del gasto es consistente con estudios previos que han documentado cómo el gasto en medicamentos representa una fuente particularmente importante de gastos catastróficos, especialmente entre los hogares de menores ingresos. Los datos históricos revelan que en el 20% de los hogares más pobres del país, el 36.4% de los gastos catastróficos se debían exclusivamente al gasto en medicamentos, mientras que en el 20% más rico este porcentaje era de apenas 7.4%. 

La preponderancia del gasto en medicamentos puede interpretarse como evidencia de múltiples deficiencias sistémicas. En primer lugar, sugiere limitaciones significativas en el abastecimiento de medicamentos por parte del sector público, obligando a los hogares a adquirirlos por cuenta propia. En segundo lugar, refleja una estrategia de atención médica que privilegia el tratamiento sintomático sobre la atención integral y preventiva. 

Servicios médicos y atención hospitalaria

Los servicios médicos representan el segundo componente más importante del gasto en salud, con 469 pesos trimestrales por hogar (29.3% del gasto total); esta categoría incluye consultas médicas, estudios de diagnóstico y procedimientos ambulatorios que constituyen el núcleo de la atención médica básica. 

La atención hospitalaria, por su parte, representa el 13.3% del gasto total en salud (214 pesos trimestrales), una proporción que puede parecer modesta pero que adquiere importancia crítica cuando se considera su potencial para generar gastos catastróficos. Los estudios anteriores han documentado que, aunque la hospitalización es reportada por una menor proporción de hogares (2.7%), presenta la media de gasto de bolsillo más elevada (casi 4,200 pesos) y representa la mayor frecuencia de gastos catastróficos con 12.4% de los hogares afectados. 

Esta distribución del gasto sugiere que los hogares priorizan la atención ambulatoria y el tratamiento sintomático sobre procedimientos de mayor complejidad, posiblemente debido a restricciones financieras que limitan el acceso a servicios especializados. Esta estrategia de consumo médico puede resultar contraproducente a largo plazo, ya que la postergación de tratamientos especializados puede incrementar los costos futuros de atención. 

Seguros médicos 

Un hallazgo particularmente revelador es el incremento en la participación de seguros médicos privados, que pasaron de una posición marginal a representar el 10.5% del gasto total en salud (169 pesos trimestrales), este incremento puede interpretarse como una respuesta adaptativa de los hogares ante las deficiencias percibidas en la protección financiera ofrecida por los esquemas públicos. 

La baja penetración histórica de seguros médicos privados (que normalmente representaba menos del 4% del gasto total) sugiere que este mecanismo de protección financiera ha sido históricamente inaccesible para la mayoría de los hogares mexicanos. El incremento observado durante el período 2018-2024 coincide temporalmente con las transformaciones institucionales en el sector público, sugiriendo una posible relación causal entre la incertidumbre en los servicios públicos y la búsqueda de alternativas privadas de aseguramiento. 

Sin embargo, es importante señalar que incluso con este incremento, la participación de seguros médicos privados permanece en niveles relativamente bajos, indicando que la mayoría de los hogares mexicanos continúa dependiendo de los mecanismos de protección financiera informal o de la atención directa de gastos médicos al momento de su ocurrencia. 

Medicina alternativa y aparatos ortopédicos

El incremento en la participación de medicina alternativa (5.7%) y aparatos ortopédicos y terapéuticos (5.9%) representa una transformación significativa en los patrones de consumo sanitario de los hogares mexicanos, estas categorías, que tradicionalmente ocupaban posiciones marginales en la estructura del gasto, han experimentado un crecimiento notable durante el período analizado. 

El crecimiento en medicina alternativa puede interpretarse desde múltiples perspectivas. Por un lado, puede reflejar una búsqueda de alternativas terapéuticas ante las limitaciones de los servicios formales de salud; por otro lado, puede indicar una estrategia de reducción de costos, ya que algunos servicios de medicina alternativa pueden resultar menos costosos que los tratamientos médicos convencionales. 

El incremento en aparatos ortopédicos y terapéuticos sugiere una mayor conciencia sobre la importancia de la rehabilitación y los cuidados especializados, pero también puede reflejar las limitaciones en la oferta de estos servicios por parte del sector público. Esta situación es particularmente preocupante considerando el proceso de envejecimiento demográfico que experimenta México y que aumentará la demanda de este tipo de servicios especializados. 

Factores determinantes 

Las transformaciones institucionales en el sistema de salud mexicano durante el período 2018-2024 constituyen el factor explicativo más evidente del incremento observado en el gasto de bolsillo. La eliminación del Seguro Popular en 2019 y su sustitución por el INSABI, posteriormente transformado en IMSS-Bienestar, implicó cambios significativos en la cobertura y el financiamiento de servicios de salud para la población sin seguridad social. 

El Seguro Popular, que operó durante 16 años hasta diciembre de 2018, tenía 53 millones y medio de afiliados de los 66.2 millones de personas que no estaban afiliadas a ningún servicio de salud. La eliminación de este programa y las dificultades en la implementación de sus sucesores crearon un vacío temporal en la cobertura que obligó a muchos hogares a recurrir al gasto de bolsillo para satisfacer sus necesidades de salud. 

La reducción en los beneficios disponibles para la población sin seguridad social, particularmente la eliminación del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos, puede explicar parcialmente el incremento sostenido en el gasto de bolsillo observado durante el período. Esta situación se ve agravada por la carencia de reglas de operación claras en el INSABI y una gestión ineficaz que redujo la afiliación lograda en 2018 del 42.7% al 16% en 2022 [4].

Factores demográficos y epidemiológicos

El envejecimiento demográfico de la población mexicana durante el período analizado constituye otro factor explicativo fundamental del incremento en el gasto en salud; los datos de las ENIGH muestran un incremento sostenido en el número de integrantes del hogar de 65 años y más, pasando de 0.30 personas por hogar en 2018 a 0.35 en 2024. 

Este cambio demográfico se traduce en una mayor demanda de servicios de salud especializados y tratamientos crónicos, particularmente asociados con costos más elevados y menor cobertura por parte de los sistemas públicos de salud. Los datos revelan que las personas adultas mayores experimentaron el incremento más elevado en el gasto en salud entre 2018 y 2024, pasando de 1,567 a 2,285 pesos trimestrales por hogar, un aumento de 718 pesos que representa un alza del 46%. 

La transición epidemiológica hacia enfermedades crónico-degenerativas, que requieren tratamientos de largo plazo y alto costo, representa un desafío adicional para la sostenibilidad financiera de los hogares y del sistema de salud en su conjunto. Esta transición es particularmente problemática en el contexto mexicano, donde el sistema de salud no ha logrado adaptarse adecuadamente a las nuevas demandas de atención de crónica y especializada. 

Factores económicos 

Los factores económicos macrosociales también han contribuido al incremento del gasto en salud de los hogares; la inflación en productos farmacéuticos y servicios médicos ha sido sistemáticamente superior a la inflación general durante el período analizado, incrementando el costo real de la atención médica para las familias. 

Las restricciones en el acceso a servicios públicos de salud, exacerbadas durante la pandemia de COVID-19, han obligado a los hogares a recurrir a alternativas privadas de atención. El incremento del 40.4% en el gasto promedio entre 2018 y 2020 coincide temporalmente con la implementación de medidas de confinamiento y la restricción en el acceso a servicios de salud públicos. 

La reducción en la disponibilidad y calidad de los servicios públicos gratuitos, documentada en múltiples estudios durante el período de transformación institucional, ha generado una mayor dependencia de los hogares respecto al gasto de bolsillo para satisfacer sus necesidades de salud [5]. 

Comparación internacional 

Los niveles de gasto de bolsillo observados en México durante el período 2018-2024 se sitúan significativamente por encima de los estándares recomendados por organismos internacionales y del promedio observado en países con niveles de desarrollo similares. Según datos de la OCDE, el gasto de bolsillo promedio en los países miembros representa el 18.6% del gasto total en salud, mientras que México mantiene un nivel aproximado del 41%, más del doble de este referente internacional. 

En el contexto latinoamericano, los países de la región debieron cubrir en 2021 más del 28% del gasto total en salud con pagos directos de bolsillo, y 11 países exhibieron un gasto de bolsillo incluso superior al 35% [6, 7]. México se sitúa entre los países con mayor dependencia del gasto de bolsillo en la región, junto con países como Haití, Honduras y Venezuela, que presentan niveles de desarrollo sanitario significativamente menores [8]. 

La CEPAL ha documentado que en América Latina y el Caribe, el promedio del gasto público en salud es de 3,8% del PIB, cuando la OMS recomienda un mínimo del 6%. Solo dos países de la región superan este umbral: Cuba y Uruguay. México se encuentra entre la mayoría de países que permanecen muy por debajo de la recomendación internacional, lo que contribuye a explicar la elevada dependencia del gasto de bolsillo. 

Estándares de la OMS y Objetivos de Desarrollo Sostenible

La OMS ha establecido que el gasto de bolsillo no debe exceder el 20% del gasto total en salud para garantizar una protección financiera adecuada. México, con un nivel aproximado del 41%, se sitúa más del doble por encima de esta recomendación, ubicándose entre los países con menor protección financiera en salud a nivel global. 

En el marco de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, particularmente el ODS 3 (Salud y Bienestar), el incremento observado en los gastos catastróficos representa un retroceso en el avance hacia la cobertura universal de salud. El indicador 3.8.2 de los ODS mide específicamente la proporción de población con gastos de salud superiores al 10% y 25% del gasto o ingreso total del hogar. 

Los datos de las ENIGH sugieren que México ha experimentado un deterioro en este indicador durante el período 2018-2024, alejándose de las metas establecidas para 2030; esta situación es particularmente preocupante considerando que México se comprometió en el marco de la Agenda 2030 para garantizar una vida sana y promover el bienestar para todas las personas en todas las edades. 

Protección de grupos vulnerables

Los datos analizados muestran que los hogares de menores ingresos son los más afectados por el incremento en el gasto de bolsillo. Las políticas públicas deben priorizar la protección de estos grupos mediante el fortalecimiento de mecanismos de aseguramiento público y la garantía de acceso a servicios gratuitos de calidad. 

Es fundamental el diseño de mecanismos específicos que garantizan la cobertura de tratamientos de alto costo para la población sin seguridad social, reemplazando los beneficios perdidos con la eliminación del Seguro Popular. Los adultos mayores, que experimentan el mayor incremento en el gasto en salud, requieren atención especial mediante programas específicos que reconozcan sus necesidades particulares. 

Las personas con discapacidad y las mujeres embarazadas, identificadas como grupos particularmente vulnerables a gastos catastróficos, deben ser objeto de programas específicos de protección financiera que garantizan el acceso a servicios especializados sin comprometer la estabilidad económica familiar. 

Regulación del sector farmacéutico

El incremento significativo en el gasto en medicamentos, que representa el componente más importante del gasto de bolsillo, sugiere la necesidad de políticas específicas para el sector farmacéutico; estas deben incluir regulación de precios, mejora en la disponibilidad de medicamentos en el sector público y programas de educación para el uso racional de medicamentos. 

La implementación de un sistema de copago para medicamentos, similar al implementado en Colombia, podría reducir la carga financiera sobre los hogares mientras se mantiene el acceso a los tratamientos necesarios. Esta estrategia requiere alianzas estratégicas con el sector farmacéutico privado para garantizar la disponibilidad y accesibilidad de medicamentos esenciales. 

El fortalecimiento del abastecimiento de medicamentos en el sector público es fundamental para reducir la dependencia de los hogares respecto a las compras directas, los problemas de desabasto documentados durante el período de transición institucional han obligado a las familias a adquirir medicamentos por cuenta propia, incrementando significativamente su carga financiera. 

Reformas estructurales del sistema

Los hallazgos sugieren la necesidad de reformas estructurales profundas en el sistema de salud mexicano que trasciendan los cambios incrementales y aborden las causas fundamentales de la alta dependencia del gasto de bolsillo. Estas reformas deben orientarse hacia la construcción de un sistema verdaderamente universal que elimine la segmentación actual y garantice protección financiera equitativa para toda la población. 

La implementación de un paquete básico universal de servicios de salud, que pueda ser reclamado en cualquier institución pública y eventualmente en el sector privado, representa una estrategia promisoria para garantizar el acceso efectivo a la atención médica independientemente de la condición de aseguramiento. 

Perspectivas futuras 

Las proyecciones demográficas para México indican una aceleración del proceso de envejecimiento poblacional durante las próximas décadas, esta tendencia sugiere que, sin reformas estructurales en el sistema de salud, el gasto de bolsillo de los hogares continuará incrementándose a ritmo acelerado. 

La transición epidemiológica hacia enfermedades crónico-degenerativas, que requieren tratamientos de largo plazo y alto costo, representa un desafío adicional para la sostenibilidad financiera de los hogares y del sistema de salud en su conjunto; los datos actuales ya muestran que las personas adultas mayores enfrentan la mayor vulnerabilidad financiera, con incrementos del 46% en su gasto en salud. 

El incremento proyectado en la prevalencia de enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión y enfermedades cardiovasculares requerirá una reorientación fundamental del sistema de salud hacia modelos de atención crónica que actualmente no existen de manera sistemática en México. 

Sostenibilidad fiscal 

La sostenibilidad del modelo actual de financiamiento de la salud en México es cuestionable, el incremento sostenido en la carga financiera sobre los hogares no solo compromete su bienestar económico, sino que también puede generar efectos negativos sobre la productividad y el crecimiento económico a largo plazo. 

La experiencia internacional demuestra que los países con sistemas de salud más equitativos y con mayor protección financiera tienden a presentar mejores indicadores de desarrollo humano y crecimiento económico sostenible. México debe transitar hacia un modelo que privilegia la inversión pública en salud como factor de desarrollo económico y social. 

El costo fiscal de implementar un sistema de salud verdaderamente universal debe evaluarse contra los costos sociales y económicos del modelo actual, que incluyen pérdidas de productividad, incremento de la pobreza y deterioro del capital humano. Los estudios internacionales sugieren que la inversión en salud tiene retornos económicos positivos que justifican el incremento en el gasto público. 

Escenarios alternativos 

El diseño de políticas públicas efectivas requiere la consideración de escenarios alternativos que permitan evaluar los impactos de diferentes estrategias de reforma, el escenario tendencial, que mantiene las condiciones actuales, sugiere un incremento continuo del gasto de bolsillo que alcanzaría niveles insostenibles para una proporción creciente de hogares mexicanos. 

El escenario de reforma incremental, que incluye mejoras graduales en el financiamiento público y la cobertura de servicios, podría moderar el crecimiento del gasto de bolsillo pero no resolvería los problemas estructurales de inequidad y segmentación del sistema. 

El escenario de reforma estructural, que implica la unificación del sistema de salud y un incremento sustancial del financiamiento público hasta alcanzar el 6% del PIB recomendado por la OMS, representa la única alternativa viable para garantizar la protección financiera universal y cumplir con los mandatos constitucionales del derecho a la salud. 

Conclusiones

El análisis del gasto en salud de los hogares mexicanos durante el período 2018-2024, basado en los datos de la ENIGH, revela un deterioro significativo en la protección financiera que ofrece el sistema de salud mexicano a sus ciudadanos. El incremento del 41.3% en el gasto promedio trimestral en salud durante este período refleja no solo el impacto de la pandemia de COVID-19, sino también las consecuencias de las transformaciones institucionales y las deficiencias estructurales del sistema de salud. 

La persistencia de elevados niveles de gasto de bolsillo después de la fase aguda de la pandemia indica que los problemas identificados trascienden el efecto coyuntural de la crisis sanitaria y reflejan deficiencias sistémicas que requieren atención urgente. El incremento del 64,5% en la incidencia de gastos catastróficos, que afectó a 1.11 millones de hogares en 2024, constituye una señal de alarma sobre el deterioro de la protección financiera en salud. 

Las profundas inequidades observadas en la distribución del gasto en salud, con los hogares más pobres destinando hasta el 17.8% de su ingreso a estos gastos comparado con el 9.6% de los hogares más ricos, evidencian que el sistema actual está fallando en su función redistributiva y de protección social. Los cambios en la estructura del gasto, particularmente el incremento en la participación de seguros médicos privados y medicamentos alternativos, sugieren una pérdida de confianza en el sistema público y una búsqueda de alternativas privadas de atención. 

Los hallazgos de este análisis sugieren la necesidad urgente de reformas estructurales en el sistema de salud mexicano que prioricen el incremento de la inversión pública, el fortalecimiento de la atención primaria, la restitución de mecanismos de protección contra gastos catastróficos, y la implementación de políticas específicas para proteger a los grupos más vulnerables; sin estas transformaciones, es probable que los hogares mexicanos continúen enfrentando cargas financieras excesivas derivadas de sus necesidades de atención médica, perpetuando ciclos de empobrecimiento y desigualdad en salud. 

La experiencia del período 2018-2024 demuestra que los cambios institucionales en el sistema de salud tienen consecuencias inmediatas y tangibles en el bienestar económico de las familias mexicanas, y que las futuras políticas públicas deben considerar estos impactos como elemento central en su diseño e implementación. La protección financiera en salud no constituye únicamente un objetivo deseable de política pública, sino un componente fundamental del derecho humano a la salud y un requisito indispensable para el desarrollo sostenible e inclusivo del país. 

El análisis confirma que México enfrenta un momento crítico en la evolución de su sistema de salud, las decisiones de política pública que se tomarán en los próximos años determinarán si el país logra construir un sistema de salud verdaderamente universal que garantice protección financiera para todos sus ciudadanos, o si continúa por la trayectoria actual que profundiza las desigualdades y compromete el bienestar de las familias mexicanas. La evidencia presentada proporciona elementos sólidos para informar este debate fundamental sobre el futuro de la salud en México. 

Referencias

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